反欺诈案例分享——重疾险

日期:2020-04-03 / 人气: / 来源:未知

案情介绍及处理过程

  2012年9月,杜某与其丈夫佟某预谋后,投保了两家人身险公司的重大疾病保险。2013年4月,两人冒用他人癌症病理组织形成自身病理报告,编造虚假保险事故,先后向两家保险公司递交保险理赔材料,申请保险理赔金共计23.2万元。其中,A人身险公司及时发现疑点,经调查认为存在虚假理赔而未支付20万元理赔金,杜某和佟某实际骗得B人身险公司保险理赔金3.2万元。

  (一)作案手段

  杜某与佟某预谋,伪造出杜某罹患宫颈癌的病理检查报告,以符合保险公司关于重大疾病的标准,进而骗取保险理赔金。

  (二)案件特点

  1.有预谋实施保险欺诈:该案中,涉案人员为骗取保险金提前购买高额保险,这是有计划地做好保险欺诈的准备工作。

  2.有组织作案:该案涉及医疗环节,涉案人员分工明确,多人操作,共同实施骗保行为,保险欺诈职业化特征明显。

  3.短期出险情况明显:涉案人员投保后,半年内即虚构保险事故,以快速获取保险金。

  案件处置

  A人身险公司在接到客户理赔申请后,初审理赔申请材料,结合本案风险特征,深入分析涉案人员的就医行为与诊治信息,发现其诊疗举措与所患疾病不符。经多方沟通医院与涉案人员,在合法合规的基础上,全面调取涉案人员的血液样本,病理组织,病理报告等材料,有序固定证据。

 

  就上述证据材料,A人身险公司主动通过评估机构对涉案病理组织进行鉴定,识别病理组织真实性,在形成全面证据后,及时向当地保监局汇报,并主动向公安机关报案,从而有效推动该起保险欺诈案件的查处和侦破。

  定性与判决

  经法院审理:被告人杜某、佟某以非法获取保险金为目的,违反保险法规,采用虚构保险事故的方法向保险公司骗取保险金,数额特别巨大,其行为已构成保险诈骗罪。经法院判决,二人犯保险诈骗罪,均判处有期徒刑六年,并处罚人民币五万元。  

  为持续打击保险领域违法犯罪行为,切实维护保险消费者的合法权益,广东衡量行保险公估已组织员工开展反保险欺诈知识培训,使员工更深入地了解反保险欺诈知识,增强风险防范意识。未来,广东衡量行保险公估将严格按照监管要求,持续防范保险欺诈风险,为维护社会和谐稳定营造良好的氛围。

作者:admin


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