人伤理赔的金钥匙——过程管理

日期:2017-03-15 / 人气: / 来源:未知

        近年来,人伤黄牛猖狂介入、伤残鉴定环境日渐混乱、保险公司人伤查勘跟踪不到位甚至流于形式等,都增加了人伤案件调解难度,甚至使人伤案件诉讼呈现常态化的趋势。这不仅大大增加了人伤案件的理赔成本、延长了案件报支周期,更降低了客户对保险公司理赔服务的满意度,有损保险公司的社会形象。因此,加强人伤案件过程管控就显得尤为重要。由于小额人伤案件损失易于确定,争议小,故本文主要围绕住院、伤残和死亡案件展开讨论。

        当前社会大环境对于保险公司来说存在一定的不利因素,主要表现在以下三方面:

        一是医疗机构的商业化,使车伤住院过度、虚假医疗现象十分严重。虽保险条款有明确规定“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”,但现实工作中,当保险事故发生后保险人按照条款对伤者医疗费用按医疗保险标准核定时,被保险人与伤者一般不予接纳,法院在诉讼受理时也往往不认可,这使得原本由于医院的过失而导致的不必要的医疗费用也间接转嫁给了保险公司。激化保险人与伤者和被保险人之间矛盾的同时,也不利于保险业的发展,保险人在做好自身的前提下,也只能寄望政府能够尽早完善相关的监管体系。

        二是鉴定机构的社会化使司法鉴定公信力下降。在利益或社会因素的驱使下少数鉴定机构或鉴定人员未能秉持公平公正的原则,容易出现低残高评、虚假评定现象;另一方面,当前司法鉴定主要依靠行业的自我约束、自我管理对于鉴定机构或鉴定人的虚高虚假鉴定,如何评判与问责并无相应的有效强制监督机制,无意间成就了一些鉴定机构的不合理利益。

        三是保险人缺乏法律赋予的调查取证权。在保险事故发生后,保险人并没有被赋予的相关调查取证权利,这使得保险人在调查取证的道路上十分被动,常常会面临碰壁,难以拿到有效证据。哪怕是专门的调查公估公司,也是如此,更多的是依赖于调查人员自身的沟通与应变,这让原本易于还原事物真相的道路变得艰难而曲折。

        当然以上列举的并非所有情况。面对如此的窘境,我们更应该转变观念主动服务,维护公司、被保险人及伤者合法合理的权益。笔者根据自身工作经验总结认为,加强人伤管理应该从以下三个方面入手:注重前端,重视人伤信息材料的收集及人伤证据的固定;强化中端,让人伤黄牛无缝可钻;加强后端,让人伤案件洽谈于解,能有效避免诉讼案件的产生。分述如下:

        一是注重前端,重视人伤信息材料的收集及人伤证据的固定。对于住院伤者,在进行人伤查勘时应该对伤者及家属表示关心,而不是机械地工作。比如对于结合伤者伤情及财务状况需要垫付医药费的情形,及时做好相关指引合理垫付等,可以让伤者及家属感受到我们的善意,感受到我们是在帮助他们,协助他们处理事故,更好更快地获得合理赔偿。查勘时指引好理赔所需要的材料及注意事项,重视伤者基本信息的收集与固定(如伤情资料、影像材料、户籍、工作、居住、家庭和抚养人等情况),做好相关笔录固定证据,与后期理赔时伤者方提供相关索赔资料相比较,此时所采集信息的真实性、可靠性无疑是更高的。另一方面,查勘人员要与主治医师进行有效沟通,了解伤者病情及治疗方案,由于医疗机构商业化,个别医院考虑到交通事故有保险公司兜底,易出现小病大治、轻症重养、非医保用药等问题,应与家属及医生沟通好,提前做好预防。

        二是强化中端,让人伤黄牛无缝可钻。“业精于勤,荒于嬉,行成于思,毁于随 ”。在伤者入院到交资料索赔还须经历一段很长的时间,在这段时间里由于受各种因素的影响(如黄牛介入、被保险人不闻不顾等等)可变性非常大,甚至会导致前期的努力沦为白费。因此应强化中端人伤跟踪环节,让人伤黄牛无缝可钻,让伤者和家属对保险公司放下成见、切实感受到我们对案件积极跟进处理。为此我司将人伤跟踪纳入人伤岗绩效考核,要求在接到报案的3天、7天、15天、30天、45天、60天内进行人伤跟踪并将最新信息备注系统,60天以后要求每个月不低于一次人伤跟踪,以便及时了解伤者的伤情及事故的处理进展,了解客户所需,服务于客户,建立良好的沟通桥梁,为后期的调解做好铺垫;对于可能存在的争议,亦可及时开展调查了解,排除疑虑。对于情况较为复杂的案件,可进行部门联动实行医法联查联调,做到每案必调、能调不诉,为调解奠定强有力的基础,有效避免诉讼案件的产生。与此同时,面对复杂多变的理赔环境,根据不同地区存在的主要风险,积极探索开展与医院、鉴定机构、交警、调查公估等机构的合作,作为人伤案件过程管控的外部补充,以应对各种突发状况产生。

        三是加强后端,让人伤案件洽谈于解,有效避免诉讼案件的产生。对于大部分伤者及家属而言,如何更快更好地获取合理赔偿是他们的最大需求。与诉讼相比较,组织多方调解可有效降低双方理赔成本、缩短报支周期,更符合受害方的需求,同时也可避免矛盾激化有利于三方共赢。而案件实际调解过程中,往往存在调解权限限制的问题,容易给受害方“踢皮球”、拖延赔付等印象。为此在案件前端查勘、中端跟踪的有效落实前提下,根据实际情况实行差异化授权调解机制,并对调解结果实行后期监督评估,对调解权限实行动态调整,结合减损奖励机制充分调动一线人员调解积极性,确保调解率及减损率的提高,加快人伤案件结案,有效控制人伤案件未决停滞的问题。当案件调解方案已基本敲定,离调解成功也仅一步之遥,但这一步的迈出却并不容易。有时由于调解人员对案件考虑不够周全、谈判技巧过于单一拙劣、经验不足等因素,会使得案件调解陷入僵局,三方不欢而散,以致不得不寻求诉讼等途径解决。调解技巧体现的是调解专员的综合能力,包括对整案情况的综合把握、对事故双方心理的把握、案件切入点的寻找等等。调解技巧需要调解人员实际工作中多实践多总结多交流,总结优秀的做法与经验吸取错误的教训,实现个人的提升,从而逐步为公司争取效益最大化。

        总结以上的前端查勘、中端跟踪和后端调解,本质不外乎于“服务”二字,虽浅显易懂,但要做好却并非易事。“重质量,抓服务”,这要求我们凡事需主动,思虑要周全,服务要周到,办事要高效,将案件可能存在的风险扼杀在摇篮当中。全程周到优质的服务,换来的是客户的理解与满意、是公司赔付成本的下降与社会声誉的提升。千里之行始于足下,目标很明朗,再长的路,一步步也能走完,再短的路不迈开双脚也无法到达,无论前景多美好 ,不行动起来,也只能为泡影。
       【小编后记】人伤的过程管理,不仅对保险公司来说非常必要,对客户来说,也是十分需要的。 曾经一位老领导这样给我说过"如果保险公司的人伤跟踪和客户关怀,能做到和黄牛一样好,那么人伤理赔就没有问题了。"

作者:admin


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