【车险公估】开展车险人伤调查的经验和技巧

日期:2017-03-20 / 人气: / 来源:未知

  理赔调查是人伤案件理赔处理的重要环节,对于理清保险责任、确定损失程度有着十分重要的作用。A6工作室有幸请到人保的资深人伤调查专家,分享关于人伤案件理赔调查调查的经验和技巧。

  大家好,我们都知道医疗审核的工作重心是医疗调查,而医疗调查的核心是医疗资料调查,所以今天我们先一起探讨一下医疗资料调查的方法和经验。

  根据书本上的解释,医疗资料调查指的是对被保险人投保前的健康资料、保险事故发生后各种检查、诊断、治疗记录以及预后等方面信息的收集、整理和分析并形成证据的过程。

  日常工作中医疗资料调查分为医疗资料收集和医疗资料审核两部分,我们先说说医疗资料的收集。

 

  医疗资料的收集主要在医院进行,到医院收集医疗资料前,调查人员应做到好三方面的准备。

  医疗资料收集前的准备
第一,准备好调查必备的证明文件和资料。这些资料包括保险合同复印件、调查人员的有效身份证明、患者的身份证明复印件、保险公司出具的介绍信、由患者本人同意并签名的调查委托书及医院要求提供的其他资料。患者死亡的,一般还需要提供死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

  第二,对案情进行仔细研究,制定调查方案。理赔调查人员在调查前,应对案情有充分了解。了解的途径有两个:其一,与审核人员进行交流,明确审核人员所发现的疑点,需调查的重点等;其二,调查人员对案卷进行仔细分析,用调查者的眼光对案件进行综合判断。对案情复杂的案件,应制订详细的调查方案。

  第三,对被调查医院及相关科室的相关人员进行了解。除对案情本身进行详细研究,明确调查的重点和突破口外。调查人员还需要对被调查的医院及相关人员进行了解。首先应该对医院有一个初步认识,比如被调查医院的等级划分、地理位置、科室构成等。由于很多规模较大的医院都有互联网网站,因此这些相关信息也可以从网上获取。

  对医院做一般性了解后,应重点了解能提供病历资料的部门或个人,主要是医院的医务科、病案室(科)、主治医生等。一般医院设有病案科(室),专门负责医院病历和病案的集中、同意保存和管理工作。而病案科(室),一般属医务处(科)管辖,故在调查前,可首先联系医务处(科),经审批后到病案科(室)调阅病历。有些医院则不需要医务处同意就可以直接去病案室复印病历。对于规模小、管理不规范的医疗机构,如卫生院等没有病案科的,病历和病案由各住院科室自行保存和管理,调查时可先联系医务科/院办等管理部门,经审批后直接到病区找科室主任/护士长/相关负责医护人员协助调阅并复印/摘抄。

  小技巧——对于必须走访调查的,特别是路途遥远的案件,为了达到事半功倍的效果,一般需要进行调查前预约,以防扑空或时间拖延。

  在医疗资料收集后,调查人员应交收集到的医疗资料与索赔人提供的资料进行比较,分析,对其真实性、科学性、完整性等予以综合判断,并在此基础上形成调查报告,提交给理赔审核员。门/急珍资料一般是被保险人在医院第一时间的就诊资料,真实性较高。住院病历往往是被保人诊疗过程的综合性反应,证明效力较门急诊病历高。由于门急诊病历多为病人持有,医院没有存留言,故调查人员一般不太容易在医院取得门诊病历,因此医疗资料的收集重点在于住院资料的收集。

  1、急珍病历
        急诊病历是抢救处理过程的真实写照,对于确定保险事故的原因、经过和故事损失具有重要的意义。但由于大多数医院都不保管急诊病历及各种检查资料,而是由病人或者亲属带走,因此急诊病历往往需要病人或者病人亲属提供。同时,由于急诊属于紧急治疗,病历的记录往往会出现遗漏现象,调查人员应对治疗医生,护士以及被保险人或其亲属进行走访调查,以获得更多更完整的事故信息。

  2、门诊病历
        与住院调查相比,门诊调查比较少,调查的对象与范围较广、难度大,存在较多不确定因素,但调查效果较明显。常见的门诊调查项目有:

  l 检所检查功能科室:如B超、CT、X片、MRI,病理报告;

  l 门诊治疗记录检索:搜寻既往就诊记录,寻找调查新线索,拓展调查思路;

  l 门诊医生调查:了解病情与诊断,核实病历真伪等;

  l 其他:到门诊办公室打印门诊/住院费用清单,了解所做操作科室是否符合手术室定义等。

  与急诊相似,由于门诊病人多,就诊时间短,医师不可能写出全面系统的病历。另外,门诊病历一般也由病人自己保管,很容易造成资料遗失,有时会故意隐瞒门诊治疗情况,为调查增加了难度。因此,必要时调查人员应对门诊医师、会诊医师、检验科医师、被保险人或其亲属、甚至是被保险人的同事进行调查,尽可能全面收集门诊资料信息。

  3、住院病历
        相对于门/急诊病历而言,住院病历项目多,内容复杂,病历的书写和管理也更加科学和严格,因此是调查的重中之重。

  住院病历的内荣包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理资料、出院记录或者死亡记录等。除上文所说的客观病历外,病历还包括主观病历,如主观死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据规定,这部分病例保险公司不得复制,但往往这部分病历能帮助发现一些投保人或者被保险人入院时不愿告知的既往病史,所以调查人员及时不能复印这部分内容,如果医院许可,也需要就其中重要内容进行摘录。

  当然,由于住院病历内容繁多,并不是所有案件都要求收集完整病历资料,调查人员需要根据案件的特点,结合保险条款要素,有针对性地进行住院病历资料的收集。

  4、急救资料
        除门诊病历和住院病历外,120或999急救系统记载着事故的发生时间、地点、求助人及其联系方式、受伤情形、途中处理、第一救助医院及首诊医院登记信息等,这些第一时间信息可靠性高,对了解事实真相以及判断是否属于保险责任很重要,是医院急诊或住院资料的有效补充,调查人员应该到120或999急救中心调取相关资料。

  

  医疗资料收集注意事项

  在医疗资料收集过程中,理赔调查人员应对以下事项予以特别关注:

  1、无论是到医务科、病案室复印资料,还是到主治医生处了解病情,理赔调查人员的表现应该不卑不亢,竟可能友好,争取对方最大限度的配合,不要给对方留下“调查”印象。

  2、明确理赔调查的目的是澄清尚存的疑点,而不是单纯收集拒赔证据,故在调查中,收集赔付证据与拒赔证据同样重要。

  3、病历检索。医院多采用同一病人使用同一病案(住院)号的形式。一般情况下,调查时只需要提供病案号便可查阅同意病人多次住院记录。部分医院并非采用此管理形式,因此调查该类医院时要主要用名字检索,以免无法取得被保险人既往的病历记录。

  对于有客户名字易写成错别字的,如“莲”“连”,可根据情况增加同音字/类似字的名字检索。

  根据检索结果,借助其他信息(如联系人、家属名、地址、联系电话等)来判断与出险人是否为同一人。

  4、对于调查过程中发现的一些慢性疾病的相关阳性检查报告/会诊,如住院期间血压情况、心电图、胸片报告、心超报告、肝炎病毒指标、肝功能指标等,虽可能与此次理赔事件无关,但任然须尽可能复印或抄录,以被理赔审核人员使用。

  5、如发现住院病史记录与出院小结或门/急诊记录有矛盾的,或者病例有修改现象的,可询问医务科或相关职能部门,确认以那种资料为准,能取得书面认可证明更加。

作者:admin


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