车险人伤调查问题浅析

日期:2017-03-20 / 人气: / 来源:衡量行保险公估公司

    中国社会经济的迅猛发展,促进了汽车使用量的急剧增加,也带来了汽车保险业务的不断提升。但是随着汽车保险业务竞争主体迅速增多,条款不断更新,保障范围日趋全面,汽车保险理赔服务水平成为了保险公司竞争的核心力。实现车险人伤案件合理赔付、不断提高理赔服务水平是财险公司盈利能力建设的核心问题。但是近几年来由于多方面因素,车险人伤案件的案均赔款和赔付率均呈快速增长。车险人伤的调查作为汽车保险理赔过程中重要的环节之一,其专业水平的高低势必影响到汽车保险理赔服务水平,探讨车险人伤调查的重要性对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。

   一、车险人伤调查岗位的工作内容

          车险人伤调查岗,主要负责道路交通事故人伤案件的调查与跟踪。其工作人员为车险人伤调查员,也称为医勘或医疗跟踪人员。其主要工作内容是:对交通事故中的人伤案件进行调查与跟踪,核实保险事故,了解伤情,预估医疗费用;了解核实伤者家庭信息、工作信息、收入信息、护理人员信息;告知保险双方的权利和义务,指导客户进行人伤事故处理和索赔;收集、审核及管理人伤案件索赔材料;确定合理的人伤赔偿费用,协助客户进行人伤案件的调解;加强与医生的沟通,及时了解伤者病情与医疗费用,对医疗费用进行必要的干预;建立和维护与医院、法院及伤残鉴定等部门的良好合作关系。

   二、车险人伤调查人员在人伤理赔中的作用

         1.指导客户进行人伤事故处理和索赔,提升人伤理赔服务质量。发生车辆交通事故尤其是涉及到人伤,很多客户往往是一头雾水。虽然在保险销售时对保险有一定的了解,但保险事故真正发生时,既有的保险知识在索赔时是不够的,而且对医疗赔付方面更是知之甚少,此时人伤调查人员详细告知索赔注意事项,解答被保险人的疑惑,则能帮其有效解决问题,也有助于提高理赔速度。

         2.进行现场查勘和伤情跟踪,准确计核理赔费用。医疗费用理赔是人伤赔付中重要的一项,它受到伤情、医院等级、治疗手段、用药情况、医疗器械使用等多方面因素影响。道路交通事故中,受伤人员往往有着受害心理,希望在治疗中得到补偿,倾向使用所高档药、特效药及高档治疗材料等情况,甚至出现“搭车开药,、“搭车治病”、“小伤大治”、“一人受伤,全家开药”的现象;部分医院强调经营利益,管理欠规范,对车险伤者也倾向于大检查、大处方、使用高档的药品与医疗材料,出院时迎合伤者要求,无原则地抬高后续治疗费,拉长误工体息时间,抬高营养费要求等,导致保险公司处理相关费用相当困难。车险人伤调查人员进行医院查勘,提早介入,动态跟踪了解伤情,告知被保险人人伤费用赔付标准,建立和维护与医院、医生良好合作关系,多途径督促伤者用国家基本医疗保险的药品与医疗材料、伤情恢复后及时出院,有助于防范医疗费用的虚高。

         3.督促和协助人伤调解,提高人伤案件结案率。人伤调查人员进行医疗探视的过程中,代表保险公司对伤者及其家属进行慰问,不但可以让他们感受保险公司的人文关怀,也有利于缓解伤者及其家属对肇事人员的仇视心理,为人伤调解营造有利条件,从而提高人伤案件结案率,提升保险理赔速度。

         4.收集人伤案件赔付信息,降低不合理赔付。车险理赔诈骗一直以来都是保险业的一颗毒瘤。车险人伤中骗赔手法层出不穷,如:提高伤残等级、抬高后续治疗费、延长误工时间、提高营养费等不合理的要求;有的被保险人伙同他人与医院合作,提供虚假证明、构造虚假赔案;如倒卖火车票的“黄牛党”也出现在车险人伤赔案中,买案件、制作虚假材料等等。而且由于人伤案件处理流程环节多,涉及交警部门、伤残鉴定、伤者单位等多部门,难免出现“跑冒滴漏”。如交警部门超标调解、伤者单位或税务部门随意出具误工等证明材料,增加车险人伤理赔的难度,也给保险公司带来了不少损失。车险人伤调查人员加强实地调查工作,提早收集误工收入情况、护理人员信息等索赔信息,有效打假防骗,从而为保险公司减少不必要的损失、有助于公司稳健经营。

    三、车险人伤查勘工作中存在的主要问题

          1.资源配置不足。车险业务的迅猛发展,人伤案件也在逐年增多,车险人伤的赔付比例也是逐年提高。虽然近几年来保险公司对人伤理赔的资源配置有所增加,但是大部分公司车险人伤调查人员的配置仍然远远低于车险人伤案件业务发展的需要。很多保险公司只在省、市级别公司设立人伤调查岗位,有些公司只在省级别公司设立人伤调查岗位,三级机构基本没有设置,一线人伤调查人员更是缺失,很多人伤案件是由普通车险查勘员代为执行。很多公司即使有人伤调查岗位的设置,但是人员配置也是明显不足车险人伤案件的需要。

           2.查勘人员缺少必要的专业知识。基于车险人伤调查岗位工作任务的分析,人伤调查必须需要具备临床医学、保险、法律、心理学、鉴定学、调查学等专业知识。目前保险公司的车险人伤调查人员学历基本在大专以上,所学专业是医学。但是这些人员有些是从医学院校毕业后直接从事人伤调查工作,缺乏临床工作经历,对道路交通事故人伤案件的医疗费用及伤情的转归、保险条款等等往往把握不力;还有一些虽然有一定的临床工作经历,但是之前从事的主要是内科、妇科、检验等工作,与人伤案件处理所需要的外科、骨伤科知识还是存在一定差距。他们进入保险公司后,保险公司虽然采用了老员工“师傅带徒弟”、短期培训等方式快速提高其业务素质,但由于这些人员没有接受过系统的保险、法律等专业教育,车险人伤调查知识体系构成不健全,在工作中成熟比较慢,需要不断补充和完善健全车险人伤调查知识体系。

           3.车险人伤调查人员职业素养有待提高。车险人伤调查人员经常需要同客户、医院、伤者、交通事故处理部门及司法等部门接触,某些车险人伤调查人利用被保险人与保险人之间、理赔人员与保险公司主体之间信息不对称以及保险公司管理制度上的漏洞或者违反保险公司规章制度,为自己或为他人谋求个人利益,而给保险公司带来损失,此种行为就是询私赔付。循私赔付不仅给保险公司带来经济上的损失,而且严重地败坏了保险企业的声誉,干扰和破坏了保险事业的健康发展。

 4.保险公司对车险人伤调查人员缺乏有效管理。目前,大多数保险公司对人伤案件缺乏流程化标准和系统化管理。管理制度不成熟,车险理赔管控重点集中在车辆损失和三者财产损失;流程管控流于形式,对车险人伤调查缺乏精细化管理;对车险人伤调查人员培训制度不完善,专业性培训计划与培训方案基本缺乏,导致其业务素质难以有效提高;对车险人伤调查人员缺乏必要的考核激励机制,难以调动其工作积极性,不能提供及时、迅速、熟练规范的人伤调查服务,导致人伤案件跟踪及时率低,件均跟踪次数与估损均偏低;对人伤案件理赔数据缺乏系统化分析,导致人伤案件经验赔付多、赔付水分高、案均赔付额度逐年增高(排除客观因素如赔偿标准等)。

    四、提高车险人伤调查工作质量的对策

           1.加强车险人伤调查人才队伍建设。保险公司要结合公司业务经营特点,稳定和引进医学专业并有一定外科或骨伤科临床经历的人员,确保车险人伤调查人员配置适应车险人伤案件发展需要。这些人员进入公司后一方面依赖于老员工的带教,更需要公司对其加强人伤案件处理业务知识与岗位技能的培训,构建人伤调查岗位技术支持平台,提供学习、交流、沟通的专业后台援助,从“赔偿标准、保险条款、法律法规、反欺诈骗赔、医疗跟踪、谈判技能、心理学”等方面入手,构建健全的人伤调查知识体系:良好的保险职业道德、保险知识(包括保险基本原理、汽车保险条款、汽车保险合同、汽车保险理赔实务、流程、相关单证、保险核赔、赔付指标及风险控制等)、法律法规与司法解释(包括保险法、合同法、侵权责任法、机动车辆交通事故责任强制保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释等)、医学(包括人体解剖、诊断学、骨伤、外科学等)、伤残鉴定知识以及人际交往与公关礼仪等内容。与此同时,保险公司还可以联合保险、医学等院校采取“校企合作办学”方式,根据人伤调查专业知识体系的需要有计划定向或委托培养专业人才,降低人才引进与培养的成本,又可以保证人伤调查知识体系的健全,实现零距离上岗,达到专业人做专业事的要求。

          2.加强人伤调查工作的规范化流程化管理。人伤调查人员应遵循“提前介入、全程跟踪、主动协调”原则,加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入信息、家庭信息调查等环节的实时介入。接到调度后应在规定的时间内与客户联系,初步了解伤者伤情与住院信息,并及时到医院进行现场调查:了解伤者伤情,对伤者基本信息、住院信息和受伤部位进行确定和拍照,了解伤者误工、护理等信息;对涉及赔付项目的调查材料要进行调查证据的及时有效的固定。与被保险人进行沟通、安抚,指导人伤的处理,告知保险用药范围及索赔注意事项;与相关医护人员进行沟通,进一步了解伤者病情与治疗方案,督促其规范治疗与用药,初步评估案件医疗费用水平;根据伤情的需要定期开展动态医疗跟踪服务工作,及时了解伤者治疗和用药情况,避免医疗费用的虚高;对于伤情轻者应及早进行人伤调解,争取早日结案;明确可以评残的应及早指导到专业规范的司法鉴定机构进行伤残鉴定。

          3.加强人伤调查员工道德风险管控,建立有效的监督和考核激励制度。为了有效提高车险人伤调查工作的质量,必须要注重员工的思想品德、职业道德的教育,努力提升人伤调查人员的工作责任心与职业素养;对询私赔付的行为建立有效监督;推行专业职称、职务晋升等管理机制,营造广阔的上升空间,实行优胜劣汰,净化人伤调查队伍;建立绩效考核制度,实现工资与人伤案件及时跟踪率、复勘率、人伤调解率、估损偏差率等方面挂钩,设立人伤调解奖、打假防骗奖、拒赔等奖项,调动其工作积极性,有效改善理赔效率指标,提升客户服务质量。

      4.建立科学的信息化管理机制。对人伤调查收集的信息及时录入车险理赔系统,通过系统中数据录入的分析,检查人伤调查人员工作效率与工作态度。同时注意收集从客户、业务员方面的反馈信息,建立人伤跟踪回访系统,及时了解人伤调查人员的服务态度与服务技能,加强业务技能与服务意识的培养,提升其专业水平。建立人伤理赔数据分析系统,对人伤理赔重点指标定期分析,查找问题、分析原因、找准对策,切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平。

作者:衡量行


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