车险人伤调查

日期:2017-04-18 / 人气: / 来源:衡量行保险公估公司

 
车险人伤调查

 

 

人伤调查主要目的

 

1、了解保险事故的真实情况,核实三者病情,预估人伤损失。

2、澄清案件疑点,取得合法有效的证据,以支持核赔做出正确的理赔决定。

 

了解案件的的基本信息

 

⑴【接到调度指派的处理】经了解保单承保信息后,及时与被保险人方或伤者方联系,表达对客户及伤者的关心。结合客户性质、伤者病情及伤者所住医院情况判断调查方式和内容。

⑵【核实事故经过】是否已报警(现场或事后报警),事故大致经过,事故各方的交通方式及身份,是否存在肇事逃逸,是否保留现场,现场人员伤亡情况,各伤者所属险种,送医院救治的途径,就医医院名称、等级、科室、床位,伤者大致伤情及实际已发生医疗费。

⑶【伤者信息】伤者姓名、年龄及性别,伤者工作单位、收入情况、户籍情况(农业或城镇户籍、户籍所在地)、长期居住地及联系方法,伤者诊断及治疗方案。

⑷【案件善后处理】对案件的伤者治疗效果、事故责任认定、是否涉及伤残评定等进行定期跟踪,掌握未决人伤案件的进展情况,及时指导或协助被保险人处理人伤事故善后;告知事故当事人在收到事故认定书后十天内向交警部门提交书面申请,申请交警部门对交通事故损害赔偿进行调解。

⑸【其它注意事项】人伤案件的查勘必须及时、主动、全面;必要时携带数码相机、录音笔等辅助工具,发现的有利证据材料需及时取证或作笔录并要求当事人签名确认;案件的查勘及跟踪信息形成查勘报告。

 

门诊案件的查勘

 

一、门诊案件定义:

    指交通事故伤者受伤后仅门诊治疗或急诊留观时间不超过72小时的案件, 归纳分类为一般门诊案件和复杂门诊案件两类。

⑴【一般门诊案件】定义:

    指只涉及门诊医疗费或误工费,伤者总估损金额不超过3000元的门诊人伤案件。

 

⑵【复杂门诊案件】定义:

    指人伤总估损金额超3000元,或涉及伤残、整容、治牙费用的门诊人伤案件。

 

二、【一般门诊案件】的查勘

⑴查勘时需了解以下内容:

    人伤案件基本信息,伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费,事故经过及责任认定情况,伤者治疗效果,下一步治疗方案,伤者既往疾病史。

⑵告知如下注意事项:

    保险索赔所需单证;按治疗医院所在地基本医疗保险标准赔偿伤者实际已实生与创伤治疗相关的医疗费;做好门诊病历记录,索赔的门诊医疗发票必须有对应门诊治疗措施的病历记录;伤者病情发生恶化、由门诊转住院治疗、需进行伤残评定或发生其它费用请及时与我公司人伤查勘员联系;误工时间结合医院出具的病休证明及《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》计算。

 

三、【复杂门诊案件 】的查勘

    除了按“简单门诊案件”要求完成查勘及告知内容外,还需作如下补充:

⑴必要时对伤者伤情进行实地查勘;

⑵【涉及治牙费案件】

了解牙齿损伤与交通事故的关联性,尤其注意伤者既往有否牙齿缺损;以绘牙科图形式记录牙齿缺损的位置及损伤类型;如果受损牙齿已经治疗,了解治疗的机构及收费是否正规合理;对牙齿损伤治疗方案或费用有疑问的,向相关诊疗医生咨询。  

⑶【整容案件】

    需整容的部位与受伤的关联性(是否为颜面部),区分疤痕与色素沉着斑,以人体图描述需整容的部位、形状及面积大小(疤痕或色素沉着斑必须准确测量面积大小,以评估是否达伤残评定等级);经伤者许可,拍摄需整容的局部照片。

    必要时咨询当地权威整容医疗机构,整容的必要性及费用情况。如果确需整容的,建议当事人在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费。如伤者已整容,向经治医生了解详情,并且核实整容机构的资质。

⑷【门诊治疗评残案件】

    此类伤残必须复勘。了解伤残与交通事故的关联性,伤残等级的合理性;伤者既往有否基础疾病影响伤残评定结果;创伤的治疗过程;目前受伤部位功能障碍程度;走访邻居、同学、同事等,了解伤者既往和伤后相关情况。 

    被扶养人信息(依法承担扶养义务的被扶养人姓名、年龄、性别、人数、被扶养人与伤者的关系,被抚养人有否其它生活来源,伤者对被扶养人的扶养比例,其他扶养义务人情况),尽早取证相关资料(户籍证明,扶养关系证明,身份证明等),并告知伤者和被保险人评残的相关注意事项、伤残赔偿的计算,协助客户与伤者谈判结案。

 

住院案件的查勘

 

一、【住院案件定义】:

    指交通事故伤者受伤后即时住院、急诊留观时间超过72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件。

二、查勘内容:

⑴【核实事故经过】向伤者了解事故经过,了解的内容详见“了解案件的基本信息”要求,核实是否与被保险人方提供的信息一致。

⑵【医院及伤者基本信息】

 伤者所住医院名称、等级、科室、床位、住院号、主管医生,护理级别,床位的级别以及是否有其他有偿服务项目;伤者姓名、性别、年龄、籍贯、常住地及居住时间、职业;拍摄伤者住院床头卡,经伤者许可后拍摄其受伤局部照片。

⑶【伤者创伤及诊疗信息】

    创伤的具体时间,入院时伤情,入院诊断,有阳性意义的检验或检查结果,入院后的治疗方案(是否需手术治疗;已手术治疗的案件,手术的具体方案及名称,是否使用内固定器械,内固定器械的型号、产地、价格;是否需二次手术取出内固定物及二次手术费用;是否使用非基本医疗保险范围内的昂贵药品),治疗效果,是否达出院标准,是否出现严重并发症(并发症的具体诊断,并发症与创伤的因果关系,并发症的出现是否存在医疗因素),下一步治疗方案,是否需转院治疗、转院治疗指征,创伤治疗终结后是否会遗留严重后遗症,是否达伤残评定标准及伤残等级,实际已发生的医疗费用,评估是否需整容费及续医费。

⑷【既往病史】

    伤者有否既往疾病史(既往史的具体诊断,疾病的年限,治疗过程及效果),本次交通事故创伤与既往疾病变化的因果关系(如不能判断既往疾病与创伤的因果关系,可申请专业机构鉴定,申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查取证),既往疾病在交通事故发生前的治疗效果(如糖尿病,需详细了解记录伤者创伤前药物治疗及血糖控制情况),本次住院治疗既往疾病已发生的医疗费用。

⑸【误工信息】

  伤者发生交通事故前有否固定收入;有固定收入者:具体单位,每月实际收入情况,与单位间是否建立正常的劳动合同关系,是否在执行工作过程中发生交通事故,受伤误工减少实际收入的具体数额;无固定收入者:伤者最近三年从事的行业,大致收入情况;医疗机构出具的病休期限证明,病休期限是否符合《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》要求。

⑹【护理信息】

  护工或家属护理,护理人数,护理时段;护工护理者,需了解具体收费标准,医院是否已收取护工费;家属护理者,需按【误工信息】要求详细了解护理人员收入等相关信息。

⑺【其它信息】

  住院期间医院是否已收取缮食费;家属护理者,护理人员往返医院实际发生的公共交通费;外地治疗者,实际发生的合理交通费及住宿费;伤者出院后,医疗机构是否出具营养费证明,营养费金额是否合理。

三、特殊案件的查勘

⑴【出院后护理】

    伤者出院后,医疗机构出具伤者生活需护理的证明,根据伤者出院情况判断出院后护理必要性及护理期限是否合理,对不合理者应主动与出具证明的医院及医务人员沟通。对出院后需人护理时间超6个月的案件必须复勘,评估其生活对护理的依赖性,并对异疑案件调查取证。伤者定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况重新评估护理期限。

⑵【伤残等级及残疾赔偿金】

①住院查勘时估计伤者可达伤残评定标准的,需在查勘报告中注明并预估伤残等级。  

②以下案件需复勘:

  伤残评定等级较医院查勘时预估伤残等级高且无我司参与评定过程;伤者出院时的情况、出院后恢复情况与伤残评定时伤情明显不符,或者出现了罕见的并发症;伤者既往史中有影响伤残评定的疾病,或本次交通事故前已有伤残;需配备残疾用具;上级医疗核损员审核认为需要复勘的案件;伤者户籍或常住地有疑问的案件。

③复勘主要内容:

    伤者出院时情况(查阅住院病历记录),尤其注意“出院记录”对受伤部位功能恢复情况的描述;目前伤者实际情况(经伤者许可,拍摄一些关键性照片),对受伤部位进行简单的功能检测,核实创伤后肢体功能的恢复是否与伤残评定书描述一致;继往史有否影响伤残评定;出现严重并发症,并发症与交通事故创伤的因果关系,尤其注意此并发症是否由于医疗过错所导致;伤者户籍证明、籍贯、实际年龄、常住地及居住时间,在常住地工作及收入情况;因伤残实际收入减少情况,伤残等级对职业妨害影响的严重程度;伤残评定机构是否适格。

    根据复勘结果,对伤残评定结论有异议的,及时要求并协助被保险人以书面材料向上级司法部门申请重新伤残评定。

⑶【残疾辅助器具】

①所有涉及残疾辅助器具费的案件均需复勘。配制残疾辅助器具需提供医疗机构证明及辅助器具配制机构出具的器具型号、产地、价格、材料及更换周期等证明。

②复勘的主要内容及注意事项:

    残疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一致;残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是否符合“普通适用器具”标准;残疾辅助器具的更换年限、更换费用;同功能的其它品牌残疾辅助器具价格及更换年限如何;伤者实际已安装的残疾辅助器具型号、价格及安装机构建议更换周期(可通过查阅安装机构提供的器具发票获取相关信息);经伤者许可,拍摄伤者残疾部位及安装残疾器具后的照片;伤者的有效户籍证明其实际年龄。

⑷【被扶养人信息】

①估计达伤残评定标准住院案件或死亡案件,在查勘时应注意收集被扶养人信息,并获取有效证据,对被扶养人信息有疑问的案件应及时复勘。   

②复勘的主要内容及注意事项:

    被扶养人是指伤者(死者)依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属;伤者(死者)依法对被扶养人承担扶养义务的比例;其他扶养义务人的经济收情况;被扶养人的真实户籍及年龄;被抚养人因疾病而丧失劳动能力的真实性。

③复勘的途径:

  向出具被扶养人户籍证明的公安机关直接取证;通过伤者(死者)工作单位、家人、居委会、邻里取证;因疾病丧失劳动能力的被扶养人,向出具证明的机构或医院经治医生咨询,并了解与被扶养人的实际情况是否相符。

⑸【其它信息】

  在案件的复勘过程中,应注意有效证据的收集,出具复勘报告。人伤案件的复勘一般由机构人伤查岗执行,如因外界原因调查工作受阻,且案件损失严重的,经报机构相关负责人审批同意后,可委托外界力量(如律师事务所等)代调查取证。

住院案件的主要告知内容

⑴、根据案件损失项目详细告知保险索赔所需单证;

⑵、医疗费建议按治疗医院所在地基本医疗保险标准赔偿伤者实际已实生与创伤治疗相关的医疗费;

⑶、误工时间结合医院出具的病休证明及《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》计算;

⑷、对案件进展进行定期跟踪,伤者病情恶化或需进行伤残评定前,应及时与我司联系;

⑸、伤者治疗终结赔偿调解前,带齐案件资料向我司咨询人伤赔偿具体方案;

⑹、如涉及被扶养人生活费、残疾辅助器具费,应及时收集相关索赔资料并与我司联系;

⑺、我司对被保险人提供的保险索赔资料保留调查取证核实权利,并按调查核实信息进行保险赔偿。

 

死亡案件

 

一、【死亡案件】定义:

    包括交通事故现场死亡、送医院抢救无效死亡及治疗出院后由于交通事故创伤原因导致的死亡案件。

二、死亡案件的查勘

    死亡案件除按一般案件要求查勘外,需注意如下事项

⑴所有死亡案件必须尽早核验保险标的,拍摄标的铭牌、碰撞部位及两证照片;疑问案件还需向案件经的办公安交警部门核实案件、事故责任及损害赔偿方案的真实性。

    死亡案件除按一般案件要求查勘外,需注意如下事项

⑵经住院治疗无效或出院后死亡的案件,必须核实交通事故创伤或创伤所致并发症是导致死亡的主要原因;对死亡原因不明确的案件,尤其是伤者有严重既往疾病史者或怀疑医源因素时,应要求被保险人方尽快向司法部门申请鉴定死亡原因。

⑶死亡案件调查时应注意死者籍贯、户籍、常住地及居住时间、在常住地的收入情况、实际年龄等信息收集;死亡案件可能涉及的其它赔偿项目调查按住院人伤案件要求执行。

 

作者:衡量行


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