[案例分享]精神类伤残的反欺诈调查

日期:2017-04-21 / 人气: / 来源:衡量行保险公估公司

 
 案情 | 提要
 
 
         2015年1月,戴某驾驶投保萧山中支的浙A***号车与三者方某发生碰撞,造成方某右侧额部头皮挫裂伤,脑挫伤,右肺挫伤等。戴某负事故全部责任。后方江某往返于萧山和老家湖南多次治疗后好转,于2015年4月三方协商后赔偿损失2万余元。
         2015年9月,方某在温州某司法鉴定所被评定为九级伤残,在浙江某医院司法鉴定所评定了三期后,向萧山区人民法院提起诉讼,诉请赔偿22万余元。萧山中支在接收到传票后发现病历资料中诊断右额部硬膜下少量积液与事故后掌握的病历资料有出入,委托公估公司调查。
 
 
审视疑点
 
 
 

案件经过分析后认为有下列疑点:

1. 双方已于4月完成调解及赔付,后在无新增伤情的前提下再次就同一事故提起人伤损害赔偿请求,与常规不符;

2. 依据病历资料,方某大量住院病历及门诊记录,均未涉及智力缺损和精神障碍,也未涉及社会功能障碍和自理能力下降,而其提供的精神伤残鉴定报告依据“轻度智力缺损或精神障碍,日常活动能力部分受限”评定为九级伤残,缺乏相应的临床诊疗依据。

3. 方某提供的证据显示CT报告姓名、医师签名等内容存在不一致,不排除做假嫌疑。

4. 方某的首次病程记录的辅助检查部分记载时间与本案事故发生时间存在不合理。

5.方某评定伤残等级及三期所委托的两鉴定所均社会公信力低,不排除黄牛介入可能。

 

调查摘要
 
 
 

分析后,调查公司随即展开调查。具体如下:

1. 就诊医院调查:为核实方某的真实病情及诊疗资料的真伪,前往医院。在医院导医台,查看了方某的相关病历资料,显示内容已与本案后期提供的病历资料相符,不排除院方已将病历资料进行修改。后前往放射科就CT诊断报告疑点进行调查,但被相关医生告知主任不在,经通过电话联系主任后,该主任要次日再来院进行回复,与此同时,在场的其中一位医师也认为同一日期对同一部位进行CT扫描出现两份不同的诊断报告存在疑问。

2. 向三者亲属核案情:调查公司通过各方努力,联系到了方某的兄弟方某成和方某文,了解得知,在首次调解赔付后不久返回老家,但存在双眼复视,仍有就诊。后某律师电话联系他们买断案子。

3. 制定新方案:获悉这一重要信息后,调查公司立即与我司联系,协商制定了下一步调查方案后,联系方某,并表示在其及方某配合调查的前提下,可以结合方某具体伤情进行后续治疗费的合理补赔。经真诚沟通和反复劝诫,取得了方某的信任,并告知当前住址。

4. 取证调查:在方某兄弟的协助下,调查公司于5月前往方某位于湖南省的老家,在交谈中确认其对答切题,表达清晰,情感反应正常,未见精神障碍或智力缺损,与其精神鉴定结果明显不符。同时,方某告知某律师以15000元买断了案子的情况。

调查结果
 
 
 

在强有力的证据下,涉案黄牛的多次投诉也至此停止,并向法院提起撤诉。撤诉后,萧山中支就本案的后续人伤损失进行协商赔付,并签订赔偿协议。

本案涉及黄牛恶性介入理赔,从病历资料造假到联系当事人买断案件理赔,黄牛的活动链已打通医院、鉴定和诉讼各关节,形成了一条龙的制假、扩损活动。且为尽快获取赔款、给保险公司造成困难,通过不断投诉等方式不停的施加压力,但萧山中支人伤诉讼人员细致分析、不惧威胁,调查公司坚持不懈、深入调查,成功回击了黄牛买断案件骗取赔款的恶劣行径,最终取得了案件成功调查和减损目的,是我们反欺诈斗争中的又一经典战役!

作者:衡量行


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