国内、香港保险理赔案例对比分析

日期:2017-05-25 / 人气: / 来源:未知

 
2014年中国保险业中报分析摘要,退保金,中国人寿最为惨烈,高达555.8亿元,同比增72.8%;其次是新华保险186.8亿元,同比增40.90%;中国太保也不低,为163亿元,同比增68.20%。中国平安虽然算是较好的,但也有50.53亿元。相比之下,内地人在香港投保热情逐年高涨,此消彼长。

 

两个相似的保险理赔案例,两个不同的处理结果

 

1.国内案例:客户长期饮酒未告知,遭遇保险公司解除合同。

 

      2011年11月,当时梁先生在业务员的介绍下买了智胜人生终身寿险,2013年年初,梁先生发生室外死亡,被公安认定死亡原因为“自然死亡”,梁太太和女儿伤心欲绝,本以为此前买的寿险能够赔偿身故保险金14万元,但是却遭到保险公司“合同签署无效,并要求解除合同”的响应。

      保险公司表示,梁先生在投保前存在影响公司承保决定的健康状况,而在投保时未告知,严重影响公司的承保决定。这是怎么回事?

 

疑问一:曾因酒精中毒理赔,为何不解除合同?

 

       原来,保险公司所说的“影响公司承保决定的健康状况”是指梁先生有长期饮酒习惯以及大量饮酒导致严重的肝脏损害。

       梁先生2011年投保时共投了14万元的智胜人生以及10万元的智胜重疾险产品,每年年缴保费4000元。事实上,其调查显示,在2011年2月12日-14日,梁先生被确诊为酒精中毒,并有脂肪肝等症状,病历也显示梁先生自己陈述曾有每日饮酒习惯,每天的饮酒量为3两至半斤。

       保险公司认为,这是发生在投保的半年前,梁先生故意隐瞒并且否认自己有长期喝酒习惯属于恶意投保。

       如果发生在投保前的饮酒习惯没有被发现,那么在投保之后梁先生接连两次因酒精中毒引起的保险理赔足以让保险公司发现梁先生爱喝酒的嗜好。

       2011年10月,梁先生因酒精中毒入院治疗,被诊断为急性胰腺炎、酒精性肝损害。病历显示梁先生但是表示其长期大量空腹喝酒,长期中上腹隐痛不适。2012年8月,梁先生再度入院,病历上载明其仍维持长期喝酒习惯,导致高空坠楼受伤。而上述两次因酒精中毒导致的住院费用,在后期梁先生申请理赔后都获得了保险公司总计5000多元的理赔款。

       法院一审指出,依据保险法第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,险企有权解除合同;保险公司在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,却仍然收取保费的法院不予支持。

       广强律师事务所律师汤喜友指出,梁先生投保时未向保险公司尽到如实告知义务。单合同成立后,梁先生在保险期内曾两次因一种疾病申请理赔,且申请理赔时间相距在半年内,保险公司在两次受理理赔申请时应当进一步审查投保人是否履行如实告知义务,并承担相关信息搜集工作。

 

疑问二:理赔系统自动化无人工核保不算数?

 

       一审败诉后,保险公司随即提出了上诉。

       在民事上诉状上,险企解释前两次理赔申请迅速进行了赔付,与第三次对投保人进行调查核实后做出的拒赔并无矛盾,其表示依据最大诚信原则,相信投保人已经履行了如实告知义务。其次,因为被保险人前两次的理赔申请资料齐全、事实清楚,故保险公司依据数据进行理赔程序的赔付。但其指出,理赔自动化系统在理赔申请人提交的数据齐全、事实清楚的情况下对申请人进行自动赔付,并无人工核实,所以其并不清楚投保人存在应如实告知而未如实告知的情况。

       在自然死亡事故发生后,保险公司依据理赔程序进行调查,才得知被保险人于投保前患有酒精性中毒与脂肪肝。

       保险公司称,理赔自动化是公司在受理客户提交的理赔申请材料后,由录入人员录入材料的基本信息,然后系统根据条款约定自动计算产生理赔结果。自动化理赔的标准比较多。除了理赔金额外,涉及重大疾病、死亡的理赔都只能由人工审核。公司定期对自动化处理的案件进行审计,不断完善自动化理赔系统。

       保险理赔专家指出,“核保是保险公司选择风险控制的方式,无论是自动化理赔还是人工核保理赔,险企都应该对自己的行为负责。而且根据保险法的相关规定,自保险合同成立之日起超过两年的,保险公司不得解除合同,发生保险事故也应当承担赔偿责任。”据介绍,此案已经递交中院。

 

2.香港案例:客户没有披露事实

 

       投诉内容:投诉人就其2011年12月入院治疗急性心脏综合症向保险公司申请医疗理赔,保险公司在调查期间,要求投诉人提供首次确诊他换上心脏病的医生的资料。有关保单早于1994年11月生效,并每年续保逾16年,投诉人只隐约记得他于1996年2月开始出现与高血压相关的症状,并曾于印度接受私家医生的治疗。

       保险公司从医疗记录得悉投诉人早于1995年10月已服用降血压药,故认为投诉人的回复与事实不符。保险公司遂决定不予受理投诉人是次住院索偿申请。

       调查结果:投诉委员会得悉投诉人过去曾于1996年7月及8月、1998年12月及1999年1月住院,并向保险公司提出索偿,已获全熟数赔偿,而这些住院或多或少均与其高血压病状有关。虽然保险公司早于1996年7月投诉人首次提出住院索偿时已知悉其高血压的问题,却一直没有查问或跟进有关情况,反而继续邀请及接纳他的续保超过10年,当中亦从没有附加任何特定的条款及条件。由于保险公司在投诉人早期递交索偿时已放弃进一步调查他的高血压病况,投诉委员会认为保险公司现不能再以投诉人没有披露高血压为理由,把保险合约撤销。

       此外,投诉委员会注意到投诉人表现合作,并签署授权书予保险保险公司查看他的过往病历,惟保险公司却未能找到任何具体的医疗证明,指出投诉人在投购有关保单前已接受高血压治疗。在这种情况下,投诉委员会裁定保险公司单以投诉人未能提供所需数据,而不予受理其索偿申请的决定殊不合理。

       投诉委员会裁定:投诉人得胜,可获发住院医疗赔偿,涉及金额接近32万港币。这两个理赔案例的内容基本相似,都是客户在投保前未能“如实告知”或者“完全告知”个人信息,也同样遭遇到了保险公司的拒赔处理。

 

而香港与内地两边对比情况的处理却是有很大的差异:

 

       1:国内保险公司客户通过法院来处理,保险监督局一般对此合同纠纷没有处理权;而保险公司却对法院判决不予采纳,一审败诉后随即提出上诉,面对客户的是再一次的繁琐申诉历程。

       2:香港保险公司客户通过“投诉委员会”来处理,且保险公司接纳改其裁定。

       撇开这两个保险案例,任何的商议买卖都会发生问题,买食品、买衣服、买车子、买房子,当然包括买保险,但是对于个人客户来讲遇到问题,能有一个好的处理通道是让其安心购买保险的重要因素。如果双方各有责任,只要互相共同尊重一个原则,相信事情是可以圆满处理的。

       而国内保险公司缺乏的就是客户的这份“信任和承诺”。这就是为什么国内2014年一个季度的投诉案件就高达5984起,而香港2013年一年的保险投诉只有55宗。如果没有了基础的商业信任,又何谈商业交易呢?

 

作者:admin


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