保险理赔知识分享:人伤调查的方法、项目及关键点

日期:2017-05-11 / 人气: / 来源:衡量行保险公估公司

        车险赔付中,人伤损失是大头,车有价,人无价。车辆出险后损失就已经基本确定了,但是人伤赔款却在出险之后不断增长变化。下面粗浅介绍人伤调查的基本知识愿与读者共享。
 
        先说说人伤调查都干什么?人伤调查分为医疗资料收集和医疗资料审核两部分。医疗资料审核没有三五年的专业学习是干不了的,医疗资料收集相对容易一些,我们一起看看在这个环节,非医疗专业的理赔伙伴们能干点什么。
        医疗资料的收集主要在医院进行,到医院收集医疗资料前,调查人员应做到好三方面的准备。
 
一、准备好调查必备的证明文件和资料
 
        这些资料包括保险合同复印件、调查人员的有效身份证明、患者的身份证明复印件、保险公司出具的介绍信、由患者本人同意并签名的调查委托书及医院要求提供的其他资料。患者死亡的,一般还需要提供死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
 
二、对案情进行仔细研究,制定调查方案
 
        理赔调查人员在调查前,应对案情有充分了解。了解的途径有两个:其一,与审核人员进行交流,明确审核人员所发现的疑点,需调查的重点等;其二,调查人员对案卷进行仔细分析,用调查者的眼光对案件进行综合判断。对案情复杂的案件,应制订详细的调查方案。
 
三、对被调查医院及相关科室的相关人员进行了解
 
        除对案情本身进行详细研究,明确调查的重点和突破口外,调查人员还需要对被调查的医院及相关人员进行了解。首先应该对医院有一个初步认识,比如被调查医院的等级划分、地理位置、科室构成等。由于很多规模较大的医院都有互联网网站,因此这些相关信息也可以从网上获取。
        对医院做一般性了解后,应重点了解能提供病历资料的部门或个人,主要是医院的医务科、病案室(科)、主治医生等。一般医院设有病案科(室),专门负责医院病历和病案的集中、统一保存和管理工作。而病案科(室),一般属医务处(科)管辖,故在调查前可首先联系医务处(科),经审批后到病案科(室)调阅病历。有些医院则不需要医务处同意就可以直接去病案室复印病历。对于规模小、管理不规范的医疗机构,如卫生院等没有病案科的,病历和病案由各住院科室自行保存和管理,调查时可先联系医务科/院办等管理部门,经审批后直接到病区找科室主任/护士长/相关负责医护人员协助调阅并复印/摘抄。
        对于必须走访调查的,特别是路途遥远的案件,为了达到事半功倍的效果,一般需要进行调查前预约,以防扑空或时间拖延。
如上所述,医疗资料主要包括门/急诊资料以及住院资料。门/急诊资料一般是被保险人在医院第一时间的就诊资料,真实性较高。住院病历往往是被保险人诊疗过程的综合性反应,证明效力较门急诊病历高。由于门急诊病历多为病人持有,医院没有存留,故调查人员一般不太容易在医院取得门诊病历,因此医疗资料的收集重点在于住院资料的收集。
 
 
医疗资料收集注意事项
 
1.无论是到医务科、病案室复印资料,还是到主治医生处了解病情,理赔调查人员的表现应该不卑不亢,尽可能友好,争取对方最大限度的配合,不要给对方留下“调查”的印象。
2.明确理赔调查的目的是澄清尚存的疑点,而不是单纯收集拒赔证据,故在调查中,收集赔付证据与拒赔证据同样重要。
3.病历检索。医院多采用同一病人使用同一病案(住院)号的形式。一般情况下,调查时只需要提供病案号便可查阅同一病人多次住院记录。部分医院并非采用此管理形式,因此调查该类医院时要主要用名字检索,以免无法取得被保险人既往的病历记录。对于有客户名字易写成错别字的,如“莲”“连”,可根据情况增加同音字或类似字的名字检索。根据检索结果,借助其他信息(如联系人、家属名、地址、联系电话等)来判断与出险人是否为同一人。
4.对于调查过程中发现的一些慢性疾病的相关阳性检查报告/会诊,如住院期间血压情况、心电图、胸片报告、心超报告、肝炎病毒指标、肝功能指标等,虽可能与此次理赔事件无关,但仍然须尽可能复印或抄录,以备理赔审核人员使用。
5.如发现住院病史记录与出院小结或门/急诊记录有矛盾的,或者病例有修改现象的,可询问医务科或相关职能部门,确认以哪种资料为准,能取得书面认可证明更佳。

作者:衡量行


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